一文掌握 超全肩部解剖值得收藏！肩关节是由4个关节组成的复杂关节，这些关节共同活动为其提供了很大的活动范围。在进化的过程中，高级灵长类动物的上肢不再作为承重的附肢，而肩关节的灵活性牺牲其部分稳定性。矢状面上的屈和伸、冠状面上的内收和外展以及内旋和外旋。锁骨、肩胛骨、肱骨为肩关节提供了骨性的支架，它们组成3个活动关节：胸锁关节、喙锁关节和盂肱关节。肩胛胸关节是肩关节的第四个组成部分，它是指肩胛骨通过肌肉和滑囊与胸廓后上部的连接。三块骨骼在中轴骨骼上的运动和稳定性是通过19块肌肉来实现的。这些肌群被分为固有肌群（使肱骨向肩胛骨方向运动）和非固有肌群（使上肢带和肱骨向中轴骨方向运动)。

　　作为一个大的扁骨，肩胛骨附着在胸廓的后上部并作为肌肉的附着点(图1)。肩胛骨整个表面几乎都被肌肉所覆盖。

　　在这种保护下，除非是在严重直接的创伤下，肩胛骨很少发生骨折。大部分的肩胛骨骨折发生在缺乏保护的突出部位：肩峰、喙突、关节贲。肩胛骨与锁骨、肱骨、胸廓相关节。肩胛骨的肋面被肩胛下肌所覆盖，位于肩胛下窝的凹陷中。从后面观，肩胛骨的表面被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，分别包含冈上肌和冈下肌。肩胛骨的上缘是肩胛舌骨肌的附着点，这块肌肉正好位于肩胛切迹和肩胛上横韧带的内侧。肩胛骨的内侧缘为肩胛提肌的附着点。该内侧缘与肩胛冈垂直，与脊柱平行澳门沙金网址。大、小菱形肌附着于肩胛骨的内侧缘。肩胛骨的外侧缘从肩胛下角一直延伸到肩胛盂。肩胛骨外侧缘从下到上依次有下列肌肉附着：背阔肌、大圆肌、小圆肌和肱三头肌的长头。

　　肩胛骨的主要血供来源于起点位于肩胛骨上的肌肉的血供分支。初级营养动脉首先进入肩胛上窝的外侧或肩胛下窝。肩胛骨的血液循环主要位于干颁端，由肩胛下血管、肩胛上血管、旋肩胛血管以及肩峰血管提供血供。

　　在背侧很容易触摸到肩胛冈，向前向外突出形成肩峰。肩峰与锁骨构成关节，作为肩胛骨与中轴骨唯一的韧带连接。肩胛冈是斜方肌和三角肌的附着点。另外，肩胛冈向前向外延伸形成的肩峰，增加了三角肌的力臂。

　　悬垂肱骨头，在肩部撞击综合征中肩峰常受累澳门沙金网址。在矢状面上，肱骨头和肩峰之间有9~10mm(男性6.6~13.8mm；女性7.1~11.9mm)的间隙。这一间隙被称为冈上肌出口。肩峰部尚未骨化的区域,被称为肩峰骨，尸体标本中的出现率为1.4%~8.2%。这正是创伤患省中常有被错认为是肩峰骨折,而不被认为是撞击综合征的原因。

　　喙突位于肩胛骨的前外侧，关节盂内侧和肩胛上切迹下方向前的骨性突起。有喙锁韧带(可分为两束,锥形束和斜方形束）和喙肱韧带附着于喙突。喙突是喙肱肌和肱二头肌短头的起点。胸小肌的止点位于喙突内下缘。喙突基底部内侧为肩胛上切迹，内有肩胛上神经通过。

　　关节盂是肩胛骨向外突起的盘状结构，位于肩峰的下方和喙突的外侧。肱二头肌的长头起自盂上结节，该结节是关节盂前上方的一个小的骨性突起。关节盂表面覆盖以纤维软骨，与肱骨头形成关节。关节盂边缘的纤维软骨增厚形成关节唇。关节唇由纤维软骨组成，与覆盖在关节盂表面的透明软骨不同。关节盂的关节面与肩胛骨成6°的向后倾斜的角。

　　上方、内侧和下方的盂肱韧带为肩胛骨与肱骨的连接提供初级韧带附着，喙肱韧带则提供次级韧带附着。盂上结节是肱二头肌长头的起点，盂下结节是肱三头肌长头的起点。

　　锁骨在矢状面上为一直的骨骼，而在冠状面上则呈S形，将肩胛骨稳定在中轴骨上。它内侧1/3凸向前，外侧1/3凹向后(图2)。

　　锁骨的前内侧曲面有臂丛神经和锁骨下动脉经过。锁骨在肩部起支撑作用，优化盂肱关节的活动范围。锁骨首先为肌肉提供附着点，并且将斜方肌产生的力量传导到肩胛骨，使其上提。肩胛骨上提可以保持盂肱关节与中轴骨骼分开，使肱盂关节的活动范围最大化。

　　锁骨是第一块骨化的骨骼，它是在妊娠第5周时通过膜内化骨发生骨化的。锁骨骨髓的形成和融合晚，锁骨近端的骨髋于18~20岁时出现，大约在25岁时融合。这个骨髓的存在使得在18~25岁的患者中，骨折和胸锁关节脱位的鉴别诊断比较困难。大约在20岁时，锁骨远端出现一个小的骨髓，并且很快与锁骨骨干融合。锁骨有两个微动关节连接：一个与胸骨，另一个与肩胛骨。胸锁关节是肩部与中轴骨骼连接的唯一关节。

　　锁骨下肌、胸锁乳突肌、斜方肌的止点以及胸大肌和三角肌的起点位于锁骨上(图2)。肋锁韧带使锁骨内侧1/3与第1肋骨相连，喙锁韧带连接于锁骨的中外1/3，剩余的中 1/3缺乏软组织支持，易于发生骨折。

　　肱骨的球形肱骨头与肩胛骨的关节盂构成关节(图3)。肱骨头的半径平均约为2.25cm。从肱骨头向肱骨内外课连线上看，肱骨头一般向后倾斜25°~35°。Edelson 证明肱骨头一般向后倾斜-8°~74°。关节面覆以纤维软骨,终止于肱骨的解剖颈。解剖颈的边缘有大结节、小结节、结节间沟及肱骨的内侧面。

　　解剖颈在关节镜下很容易显示，可显示为缺乏透明软骨的环形结构，宽可达 1cm，外缘为肱骨的透明韧带和肩袖止点。肱骨上位于结节的远端较细的部位称为外科颈。

　　结节间沟位于肱骨中线cm处。冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点位于大结节。肩胛下肌的止点位于小结节。在结节间沟中有肱二头肌长头通过。结节间沟的顶为肱骨横韧带。结节间沟向远端延伸变浅，成为肱二头肌沟。肱二头肌沟的外缘为胸大肌的止点。背阔肌和大圆肌的止点位于肱二头肌沟的内侧缘和底部。肱骨头的主要血供来自旋肱前动脉，通过结节间沟或肱骨大、小结节之一进入肱骨头(图4)。在肱骨外侧缘的中部，三角肌止于三角肌粗隆。

　　图4 肱骨头的血供源于腋动脉(A)，血液通过旋肱前(B)、后(C)动脉的弓状动脉(D)以及通过肩袖止点(E)进入肱骨头。

　　肩关节主要由4个关节组成，都参与肩部的活动。盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节都是可动关节。关节表面覆盖软骨浸于滑液中，外有纤维囊包裹。这些关节的骨性结构稳定性差，因此主要依靠韧带组织，其次是周围的肌肉组织来支持和维持肩关节稳定。第4个肩部连接是肩胸关节。该关节是由肩胛骨附在肋骨上形成的，二者中间有疏松结缔组织垫，该关节大约完成肩部1/3的活动。

　　胸锁关节是唯一一个将肩部复合体与中轴骨直接连接起来的关节(图5)。锁骨近端和胸骨柄间有关节盘。胸锁前、后韧带是此关节的主要稳定结构,其中胸锁后韧带最强韧，防止锁骨内侧端向下脱位。这个关节的活动范围是上举30°~35°，前后35°，沿锁骨长轴旋转44°~50°。上举的运动发生在手臂抬起30°~90°时旋转运动则发生在上肢抬起70°~80°时。

　　肩锁韧带使肩胛骨与锁骨在肩锁关节部位相连(图6)。这是一个可动的关节，与胸锁关节一样有一个关节盘。当肩关节上举20°~40°时，肩锁关节有20°的运动。喙锁韧带位于喙肩韧带的内侧，使锁骨的远端与肩胛骨的喙突相连。喙锁韧带主要限制锁骨向后脱位以及锁骨在轴向上向后旋转。

　　盂肱关节是肱骨与肩胛骨相连的动关节。并且是一个多轴向活动的关节。肱骨头的关节面大约是肩胛盂关节面的4倍。肩关节的关节囊较薄,除了外展和外旋动作的限制外，它对肩关节活动的限制作用很小。关节囊有三个增厚部分形成盂肱韧带：上、中、下盂肱韧带(图7A)。盂肱韧带和喙肱韧带是仅有的连接肱骨和肩胛骨的韧带。肱二头肌的长头起自盂上结节，穿过关节囊。肩关节位于喙肩弓的下方，喙肩弓是指肩峰、喙肩韧带和喙突(图7B)。

　　关节囊、肱二头肌长头、肩袖和喙肩弓限制肱骨头向上脱位。肩关节的下方没有类似的结构，因此肩关节容易向下方脱位。三角肌和肩峰下滑膜囊减少了喙肩弓和肩袖运动的摩擦力。盂肱关节本身有90°~120°的外展活动范围,肩胸关节则可大致有60°的活动范围。上肢完全垂直上举时,其余的活动必须源于对侧椎体的侧屈。

　　肩部肌肉可以按层(图8)描述，也可以按功能群（表1)描述。非固有肌是指能够使胸带和肱骨与中轴骨产生相对运动的肌肉，它们全都起自中轴骨骼，分为浅层和深层。浅层的非固有肌包括背阔肌、斜方肌、胸大肌。深层的非固有肌包括肩胛提肌,大、小菱形肌，前锯肌、胸小肌和锁骨下肌。肩部固有肌使肱骨与肩胛骨之间产生运动。

　　肩关节的固有肌包括三角肌、喙肱肌、大圆肌和肩袖，后者包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌(图9)。除了斜方肌被副神经支配外，所有这些肌肉都被臂丛神经支配。

　　臂丛神经起自C5~T1神经前支(有28%~62%的人群C4也加入臂丛)，这些神经也是臂丛的神经根所在。椎前筋膜伴随神经根一同向前延伸从前斜角肌和中斜角肌之间穿过。当穿过腋窝时,该筋膜包裹腋动脉和臂丛，称为斜角肌间鞘，这里是斜角肌间阻滞的传导和阻滞部位。臂丛穿过前斜角肌和中斜角肌之间的间隙进入腋区。臂丛的束支水平经过锁骨的后方。神经根先合成上中下三个干，每个干又分为前后两股。前股支配上肢屈肌，后股支配上肢伸肌。后股合成后束，前股合成内侧束和外侧束。这些神经束最终分成臂丛的各个终末分支。后束延伸为腋神经和桡神经，外侧束成为肌皮神经[喙突下5~6cm（范围1.5~9cm)处进入喙肱肌]和正中神经，内侧束成为尺神经。

　　几个臂丛神经的分支由于其解剖部位和被周围组织固定的原因，在创伤和手术中易受损伤。其中最上方的是在Erb区内起于臂丛上干的肩胛上神经，它经胸锁乳突肌的后方，高于锁骨2~3cm，穿过肩胛上切迹，该神经位于肩胛横韧带下的切迹中。肌皮神经于喙突下5~6cm(范围1.5~9cm）处进入喙肱肌澳门沙金网址，在肩关节前方入路的手术中容易因为牵拉而受损。胶神经是后束的终末支，它伴随旋肱后动脉穿过肩胛下肌和大圆肌之间的四边孔。腋神经分为支配小圆肌的后支和位于肩峰下4~8cm支配三角肌的前支。

　　第11对脑神经（副神经)起自延髓，经枕骨大孔上升，于颈静脉孔穿出颅底，支配胸锁乳突肌，然后通过颈外侧区支配斜方肌。还有肋间臂神经，支配上臂的肘上内侧区域；锁骨上神经，起自C3、C4神经根，支配锁骨上的皮肤。

　　肩胛上动脉起自甲状颈干，经过肩胛横韧带，营养冈上肌。肩胛背动脉起自锁骨下动脉的分支，营养菱形肌、背阔肌和斜方肌。

　　在胶区，胶动脉、腋静脉和臂丛神经包绕在腋鞘中。锁骨下动脉于第1肋骨外侧缘移行为腋动脉，于大圆肌的下缘移行为肱动脉。该动脉通过胸小肌的后面分为三个部分：

　　肩胛下动脉于肩胛下肌的下缘起自腋动脉,发出旋肩胛动脉穿过三边孔，营养冈下窝，最后移行为胸背动脉。

　　旋肱后动脉下降至肩峰下4~5cm处与腋神经一道穿四边孔(图11)，营养2/3的三角肌及该部位大部分皮肤。最后的分支为旋肱前动脉，经过肩胛下肌肌腱的前方营养肱骨头。